Patientenaufklärung – I.ME.MINE Ästhetik

Behandlung wählen

Welche Behandlung wird heute durchgeführt?

💉

Botulinumtoxin

Botox · Faltenbehandlung

✨

Hyaluron / Filler

Volumen · Kontur · Falten

💧

Skinbooster

Profhilo · Jalupro · Reviive

⚡

Laserbehandlung

Endolift · HIFU · Laser

🌿

Sculptra®

Poly-L-Milchsäure · Kollagen

🫧

Infusion

NAD+ · Vitamine · Myers

Patientendaten

Bitte vollständig ausfüllen.

Wiederholungspatient? Anamnese bereits in der Praxis erfasst.

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Straße und Hausnummer

PLZ

Stadt

E-Mail (optional – für Ihre Kopie)

Ich stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten (einschließlich Gesundheitsdaten) gemäß § 9 DSGVO zum Zweck der ärztlichen Behandlungsdokumentation zu. Die Daten werden ausschließlich praxisintern gespeichert und nicht an Dritte weitergegeben.

Gesundheitsfragen

Bitte alle 20 Fragen mit Ja oder Nein beantworten.

Wichtige Fragen

1. Werden regelmäßig oder zurzeit Medikamente eingenommen (auch pflanzliche und rezeptfreie)?

2. Besteht eine Allergie (z.B. Medikamente [Antibiotika, Metamizol, Paracetamol], Betäubungsmittel, Kontrastmittel, Latex, Desinfektionsmittel, Jod, Pflaster, Kosmetika)?

3. Besteht eine erhöhte Blutungsneigung (z.B. häufig Nasen-/Zahnfleischbluten, blaue Flecken, längeres Bluten nach Verletzungen)?

4. Besteht in der Blutsverwandtschaft eine erhöhte Blutungsneigung?

5. Besteht/Bestand eine Infektionskrankheit (z.B. Hepatitis, HIV/AIDS, Tuberkulose)?

6. Besteht/Bestand eine (weitere) Herz-/Kreislauf-Erkrankung (z.B. koronare Herzerkrankung, Bluthochdruck, Rhythmusstörungen, Schlaganfall, Herzinfarkt, Angina pectoris, Herzmuskelentzündung, Klappenfehler)?

7. Kam es schon einmal zu einem Gefäßverschluss (Thrombose/Embolie)?

8. Befinden sich Implantate im Körper (z.B. Herzschrittmacher, Defibrillator, Herzklappe, Stent, künstliches Gelenk, Silikon, Hydrogel, Zahnimplantat, Metall)?

9. Besteht eine Stoffwechselerkrankung (z.B. Zuckerkrankheit, Gicht)?

10. Besteht/Bestand eine Schilddrüsenerkrankung (z.B. Überfunktion, Unterfunktion, Kropf, Hashimoto)?

11. Besteht eine Erkrankung des Immunsystems (z.B. Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Multiple Sklerose, Rheuma, Sklerodermie, Lupus erythematodes, Immunschwäche, Immunoglobulin-A-Mangel)?

12. Werden Medikamente eingenommen, die das Immunsystem und dadurch die Abwehrkraft des Körpers hemmen (z.B. Kortison, Rheumamittel, Immunsuppressiva)?

13. Neigen Sie zu Schwellungen an Armen, Beinen oder Gelenken?

14. Besteht/Bestand eine Erkrankung des Nervensystems (z.B. Gehörstörungen/Lähmungen, Krampfleiden (Epilepsie), Parkinson, Gefühlsstörungen, Polyneuropathie, Schmerzen)?

15. Leiden Sie an einer psychischen Erkrankung (z.B. Depression, Burn-out, Schizophrenie, Borderline-Syndrom, Angststörungen)?

16. Besteht eine Neigung zu Wundheilungsstörungen?

17. Kam es schon einmal zu einer auffälligen Narbenbildung (z.B. Keloid)?

18. Bestehen weitere Erkrankungen?

19. Wurde schon einmal eine Botulinumtoxin-Behandlung durchgeführt?

20. Rauchen Sie?

Zusatzfragen bei Frauen

F1. Könnten Sie schwanger sein?

F2. Stillen Sie?

Aufklärung & Einwilligung

Bitte den Aufklärungstext vollständig durchlesen, dann unten unterschreiben.

Ich, –, erkläre, dass mir die oben genannten Informationen, Risiken und Nebenwirkungen der Behandlung – verständlich erläutert wurden. Ich hatte die Möglichkeit, Fragen zu stellen, und willige in die Durchführung der Behandlung ein.

Unterschrift Patient / Patientin

Finger oder Stift

Unterschrift Ärztin / Arzt

Finger oder Stift

Datum und Ort

Nur im Fall einer Ablehnung

Ich wurde über die geplante Maßnahme aufgeklärt. Ich lehne die Durchführung ab.

Behandlungsdokumentation

Markieren Sie die Injektionspunkte nach der Behandlung. Dann alles zusammen als PDF speichern.

Verwendetes Produkt & Einheiten

Arztanmerkungen (optional)

Fertig!

Aufklärung & Behandlungsdokumentation wurden
gespeichert und an die Praxis gesendet.